Esguince de tobillo. Todo lo que hay que saber

Posted on 26 febrero, 2013 By davidcarabias Deporte y Motor

Por: Jesús Gómez

La actividad física y el deporte tienen muchos efectos beneficiosos, entretanto, ocurren lesiones, esas lesiones incluyen esguinces, contusiones y fracturas. Las lesiones ligamentarias del tobillo se conocen con los términos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo.

El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de los ligamentos en la articulación del tobillo. Es denominado vulgarmente como torcedura, son lesiones producidas por una distensión de la cápsula articular y los ligamentos que rodean la articulación del tobillo (1).

El mecanismo de lesión más común es la supinación con una combinación de aducción e inversión del pie en flexión plantar; el cual se produce por medio de un golpe directo, una caída o un movimiento incorrecto del tobillo.

Aunque el esguince de tobillo es común, su manejo a veces es inconsistente, con unas recomendaciones menores en los cuidados, muchos pacientes pueden volver a su actividad habitual más rápidamente, con menos posibilidades de volver a lesionarse.

Actualmente se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolución del proceso inflamatorio con recuperación funcional en un tiempo menor al habitual así como, evitar la cicatrización incorrecta de los ligamentos que pueden producir síntomas residuales (dolor o edema) y las recaídas como resultado de la inestabilidad crónica del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo es apropiado y la rehabilitación temprana se puede reducir el tiempo de recuperación y las complicaciones, es decir, el paciente podría regresar en buenas condiciones físicas a sus actividades.

El esguince es el traumatismo más frecuente en el ser humano y es una lesión que se puede asentar en muchas articulaciones (codo, muñeca, dedos, columna vertebral), pero con mayor frecuencia afecta al tobillo (ligamento externo, peroneo-astragalino anterior) y a la rodilla (Ligamento lateral interno).

1. Lesión del propio ligamento
2. Desinserción del ligamento de su punto de inserción ósea
3. Arrancamiento óseo
4. Fractura de la zona de inserción.

Las lesiones del propio ligamento se clasifican en: 

1. Desgarros leves
2. Distensión del tejido sin desorganización
3. Desgarros moderados

El esguince de tobillo es una lesión importante, de gran repercusión en la vida y el rendimiento del deportista, pero también de la población en general, como puede deducirse de los siguientes puntos: Los esguinces de tobillo producen secuelas inmediatas y tardías que influyen en el rendimiento deportivo.

Los esguinces de repetición son causa de lesiones progresivas y degenerativas en el tobillo, cada vez es más fácil un nuevo episodio porque cada vez son más débiles las estructuras de contención, a esto se suman los efectos sobre el interior de la articulación, como formación de tejidos de cicatrización (fibrosis), desprendimiento de fragmentos de cartílago y degeneración articular.

Las personas con alteraciones anatómicas del pie y sobrepeso así como, aquellas que realizan ciertas actividades laborales y deportivas, y quienes son portadores de enfermedades concomitantes (procesos neuropáticos, trombosis venosa, trastornos hematológicos) y uso crónico de anti-inflamatorios o anticoagulantes.

Por inversión:

El mecanismo de lesión más frecuente es la torsión del tobillo en inversión y flexión plantar. El ligamento que con mayor frecuencia se desgarra es el lateral externo y sobre todo su haz peroneo-astragalino anterior. Pueden asociar lesiones capsulares, de la vaina de los tendones peroneos o fracturas por desinserción.

Por eversión:

El esguince interno es más raro, debido a que es un movimiento limitado por el tope del maléolo externo y por la gran consistencia del ligamento deltoideo. Se debe descartar en este caso lesiones asociadas como fractura del peroné distal (maléolo) o proximal (cuello o «maissonneuve») e incluso del astrágalo (cúpula y apófisis lateral) (2).

Basándose en la exploración clínica, la mayoría de los autores coinciden en clasificar el esguince de tobillo en tres grados y algunos consideran un cuarto.

– El grado I: corresponde a una distensión o estiramiento ligamentoso, los signos clínicos suelen ser moderados, el ligamento más frecuentemente afectado es el haz peroneo-astragalino anterior y en el 65 % de los casos la lesión es única, tanto el edema como la equimosis son moderados y muy localizados, el paciente puede andar en carga completa, este grado nunca evoluciona hacia la inestabilidad.

– El grado II: corresponde a un desgarro parcial del ligamento que puede afectar a uno o a varios haces, el edema y la equimosis son localizados y moderados, el paciente puede caminar pero tiene que usar bastones y no consigue apoyar el pie, la inestabilidad secundaria es inhabitual en estos casos pero puede producirse.

– El grado III: corresponde al desgarro completo de uno o de varios haces del ligamento lateral, en este caso, el edema y la equimosis son importantes y difusos, el dolor es intenso y se extiende por el maléolo lateral, el apoyo es imposible, la gravedad del esguince depende de la extensión de la rotura del ligamento lateral, el haz que primero se lesiona es siempre el peroneo-astragalino anterior, después el peroneo-calcáneo y por último el peroneo-astragalino posterior, los tres haces pueden estar completamente rotos, es posible que aparezca una inestabilidad secundaria.

– El grado IV: corresponde a la luxación de la articulación (1, 3).

Anamnesis: Es importante recoger los siguientes datos: edad, actividad laboral y actividad deportiva, mecanismo lesional, antecedentes de lesiones previas en la misma zona, características del dolor (habitualmente, el dolor súbito inicial suele seguirse de una fase de analgesia parcial, para posteriormente aumentar de nuevo la sensación dolorosa), la percepción de crujido o sensación de desgarro (suele ser signo de gravedad de la lesión).

Inspección: Valorar el grado y localización del edema, presencia de equimosis y de deformación, el grado de funcionalidad de la articulación (posibilidad de apoyo y movilidad activa) y postura espontánea.

Palpación: Sirve para orientar tanto el diagnóstico positivo como el diferencial. En primer lugar comenzaremos por los relieves óseos para evaluar posible presencia de fractura ósea asociada: maleolo tibial y peroneo, y base del 5º metatarsiano. Después palparemos los ligamentos en un esguince leve normalmente habrá dolor delante del maleolo peroneo. Es aconsejable palpar el borde óseo posterior del peroné intentando empujarlo hacia delante, ya que la aparición de dolor debe hacer sospechar una posible fractura o fisura del maléolo peroneo. También se debe palpar toda la longitud de la tibia y del peroné para descartar fracturas del peroné proximal (fractura de Maissoneuve) que puede asociarse a la lesión de la sindesmosis. La palpación dolorosa sobre la base del 5° metatarsiano puede indicar una avulsión de la inserción del peroneo lateral largo. Para diagnosticar el esguince de la sindesmosis puede ser útil efectuar una compresión de tibia y peroné, y la rotación externa del pie respecto de la tibia y peroné, lo cual produce dolor intenso en articulación tibio-peronea distal.

Maniobras: (siempre comparadas con el lado sano) La maniobra más demostrativa de lesión es la reproducción del mecanismo lesional, pues reproduce el dolor en el lugar de la lesión. Hay que tener en cuenta que la inversión pasiva del pie produce dolor tanto en esguinces como en fracturas, mientras que el evertir el pie produce dolor en la zona del maleolo peroneo en las fracturas y no en esguinces leves. Cuando reproducimos el dolor con la movilización hay que pedir al paciente que señale con precisión la localización del dolor.

Bostezo articular: con ambas manos se fija el calcáneo y la pierna, y se realiza movimiento de varo y valgo, comparando con la articulación contralateral, cuando existe bostezo, indica laxitud y posible lesión ligamentosa.

Cajón anterior: se realiza sujetando con una mano la tibia y con la otra traccionando el pie hacia delante, esta maniobra explora la articulación tibio-tarsiana, y si resulta positiva indica lesión ligamentosa grave.

Criterios de Ottawa: Son instrumentos auxiliares para el diagnóstico de fracturas; tienen una sensibilidad casi del 100%, su aplicación reduce de 30-40% el uso de radiografías innecesarias. Además permiten la cuantificación del grado de inestabilidad. La radiografía de tobillo sólo está indicada cuando el paciente siente un dolor en la zona maleolar asociado a uno de los signos siguientes: dolor óseo cuando se palpa el borde posterior del maléolo externo, dolor óseo al palpar el borde posterior o punta del maléolo o incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente y durante la exploración médica. También está indicada cuando el paciente hace referencia a un dolor en el mediopie asociado a uno de los signos siguientes: dolor óseo cuando el examinador palpa la base del 5° metatarsiano, dolor óseo al palpar la zona del escafoides tarsiana (navicular) o incapacidad de apoyo inmediatamente después del accidente y durante la exploración médica.

Placas radiográficas estándar: Son las anteroposterior, de frente anteroposterior con el segmento crural en una rotación interna de 20º para despejar la bóveda astragalina, y lateral. En caso de urgencia, las placas dinámicas carecen de interés ya que no son fiables (tienen una sensibilidad mediocre, del orden del 50 %).

Ecografía: Es difícil de realizar porque depende de la calidad del material y de la especialización del explorador. En la actualidad se reserva para los casos en los que la gravedad del esguince no es evidente en la clínica. Los resultados pueden hacer que se modifique el tratamiento. Con este examen se visualizan los haces anterior y medio del ligamento lateral, así como la parte superficial del ligamento medial. Se puede evaluar el lugar y la extensión de los eventuales desgarros, tanto en patología aguda como crónica. La ecografía permite también evaluar lesiones de los peroneos.

Artrografía: Se realiza para detectar lesiones ligamentosas durante los tres días siguientes al traumatismo, con una sensibilidad que se acerca al 100 %.

Artroescáner o imágenes por resonancia magnética: Permiten hacer un estudio exacto de las lesiones del ligamento lateral, así como explorar una lesión del ligamento en «seto», una lesión osteocondral de la bóveda astragalina y cuerpos extraños intra-articulares. Estos exámenes se efectúan con miras a un posible tratamiento quirúrgico.

Independientemente del grado del esguince, durante los primeros días el tratamiento es el mismo. Se trata de un procedimiento ideado por los anglosajones: el PRICEMMS(propioception, rest, ice, compression, elevation, medications, motion, strenghthening) que tiene como objetivo fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de movilidad y recuperar la propiocepción del pie afectado.

Consiste en ejercicios de propiocepción o equilibrio, reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva de peso, aplicación de frío local, aplicación de vendaje elástico (debe comprimir moderadamente el tobillo lesionado y la compresión aumentará en forma progresiva según la tolerabilidad y el efecto logrado), elevación de la extremidad afectada a 30 grados, medicamentos analgésicos y anti-inflamatorios, ejercicios de movilidad pasiva o activa y ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia. La elección del sistema para la inmovilización variará según el grado de la lesión.

Grado II: hay que asegurar una eficaz protección de los ligamentos dañados, puede optarse por un vendaje funcional (strapping) durante tres semanas o por un vendaje elástico compresivo, cuando no podamos asegurar una correcta protección del tobillo o el proceso inflamatorio sea importante optaremos por un tratamiento ortopédico con férula de escayola (también optaremos por la férula cuando no podamos asegurar una buena inmovilización con el vendaje).

Ésta debe colocarse precozmente, abarcando desde la raíz de los dedos hasta debajo de la rodilla y que manteniendo el tobillo en ángulo recto. A las 48 horas, tiempo suficiente para que disminuya la tumefacción, algunos autores recomiendan sustituirla por un botín de escayola que se retirará a las 3 semanas después de la lesión.

Grado III: el tratamiento de elección es la inmovilización enyesada y elevación del pie durante tres o cuatro semanas. Posteriormente se completa el tratamiento con vendaje funcional durante 10-15 días más. Con este grado lesional no debe inmovilizarse sólo con vendaje funcional, ya que no impide los movimientos anormales del tobillo. Algunos autores opinan que en los esguinces de grado III debe efectuarse tratamiento quirúrgico.

El tratamiento rehabilitador se basa en ejercicios para fortalecer las estructuras del tobillo y la fuerza muscular de la pierna.

Estos ejercicios se pueden dividir en tres fases:

1ª fase: ejercicios de movilidad pasiva en descarga. Estiramientos del tendón de Aquiles (no hacerlos si produce dolor). Ejercicios de «alfabeto»: mover el tobillo en todas direcciones, como dibujando letras en el aire.

2ª fase: ejercicios de movilidad activa en carga, que se comenzará a realizar cuando desaparezca el dolor. Ejercicios isométricos contra resistencia, que puede ser una pared o el otro pie: realizarlos en flexión dorsal y plantar, inversión y eversión (10 tandas de 5 segundos 3 veces al día).

Ejercicios isotónicos, empleando como resistencia una goma, un peso o el otro pie. Efectuarlos despacio y bajo control, y también en las cuatro direcciones mencionadas (3 tandas de 10 repeticiones 2 veces al día; 1 segundo en la fase activa y 4 en la fase pasiva).

Ejercicios con los dedos: coger bolitas o arrugar unan toalla.

3ª fase: entrenamiento propioceptivo con plataformas inestables, o caminando sobre suelos de diferente dureza (de duro a blando) (5).

Complicaciones

Tanto si el esguince es externo, interno o anterior, pueden persistir algunos problemas: hinchazón periarticular, dolor, rigidez del tobillo o una disminución de la estabilidad articular.

Edema residual: Aparece sobre todo en personas de más edad. Es más frecuente cuando el esguince no ha sido tratado o cuando se han utilizado inmovilizaciones rígidas, sobre todo de forma prolongada. Se presenta tras prolongada bipedestación (al final del día) y normalmente se debe a la insuficiencia vasomotora desatada tras la inmovilización. Lo más eficaz es la colocación de una media elástica por la mañana antes de levantarse. Inicialmente se retira en el momento de acostarse y, con posterioridad, cada día un poco más temprano. La criocinesia y los baños de contraste en dos o tres sesiones al día también se han mostrado eficaces.

Dolor: En ocasiones, tras suspender el tratamiento, puede persistir dolor de características mecánicas que aparece con la deambulación prolongada y/o actividades físicas y a veces incluso en reposo. La persistencia de este dolor puede obligar a evaluar de nuevo para descartar alguna patología asociada. Es necesario descartar en este caso una lesión osteocondral del astrágalo. El tratamiento se basa en técnicas fisioterápicas como corrientes de baja frecuencia, ultrasonidos, masajes transversales profundos, etc. En algunos casos hay que recurrir a infiltraciones locales con corticoides a nivel de las inserciones y de los trayectos ligamentosos dolorosos.

Rigidez y bloqueo articular: La rigidez articular se produce como consecuencia de prolongadas inmovilizaciones o por un temor exagerado del paciente a lesionarse. En este caso se remitirá al paciente a rehabilitación. El bloqueo articular puede deberse a fracturas osteocondrales no diagnosticadas. En este caso se deberá remitir al paciente a Traumatología.

Esguinces de grado I: revisión a los siete a diez días. Se valora el dolor espontáneo y a la digitopunción, la tumefacción articular y la movilidad activa y pasiva. Si toda la exploración es normal se da el alta recomendando los ejercicios de potenciación de la musculatura y el uso de una tobillera.

Esguinces de grado II: revisión en 1-2 semanas para valorar posible cambio a tratamiento funcional.

Esguinces de grado III: deben ser tratados y seguidos por el servicio de traumatología.

El esguince de tobillo es una lesión frecuente. La mayoría de los casos se localiza a nivel del ligamento lateral.

El diagnóstico diferencial y el diagnóstico de gravedad constituyen los dos problemas principales que condicionan la elección terapéutica.

Es fundamental descartar lesiones más graves (fracturas) que deben ser tratadas por el especialista.

Estos esguinces suelen ser lesiones de evolución favorable. Hoy en día, el tratamiento de esta lesión se basa fundamentalmente en el tratamiento funcional. La inmovilización y la cirugía se reservan para los casos particulares.

La secuelas (dolores y/o inestabilidad) son poco habituales pero requieren un nuevo estudio clínico y paraclínico.

La mayoría de las complicaciones del esguince de tobillo se producen como consecuencia de un tratamiento inadecuado (tanto por exceso como por defecto) o un incumplimiento del mismo por parte del paciente.

No siempre el grado de dolor es proporcional a la importancia de la lesión. En los esguinces de grado III es frecuente encontrar una fase de relativa analgesia tras el trauma que ocasiona la lesión.

Es importante evitar errores frecuentes: colocación de vendaje compresivo en las primeras horas; infrautilización o sobre utilización de férulas de escayola y vendajes funcionales en el tratamiento de urgencias, apoyo precoz del miembro sin valoración funcional previa.

En el tratamiento a veces prolongado del paciente, la rehabilitación ocupa un lugar preponderante. Está basada en técnicas de reprogramación neuromotora y contribuye a prevenir las recidivas. El objetivo final es conseguir que cada paciente recupere un tobillo indoloro, móvil y estable.

Tras lo aquí expuesto podemos llegar a la conclusión de que el diagnóstico clínico de esguince de tobillo no es del todo exacto y podría afirmarse que para muchos profesionales es un «cajón desastre» en el que engloban multitud de patologías tantoa nivel ósteo-articular, como referidas a tejidos blandos.

Jesús Gómez Herrera
Deporte sin Química

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