Placebo: el punto de vista evolucionista
Por Francisco Traver Torras
Descendemos de un linaje de homínidos respondedores al placebo
Pablo Malo
Neuroimagen de respuesta placebo en analgesia: los sistemas estimulados son los mismos tanto si tratamos el dolor con analgésicos como con placebos.
Cada vez se acumulan mas pruebas en torno a la idea de que el efecto placebo procede de adaptaciones de nuestro organismo y que la psicología evolucionista ofrece un buen modelo para entender su funcionamiento.
Más allá del paradigma médico-farmacéutico que siempre nos ha mostrado el efecto placebo como un obstáculo (o un engaño) que emborronaba los ” genuinos efectos” de los fármacos “verdaderos”, lo cierto es que el mejor conocimiento de dicho efecto abre la puerta a una nueva medicina. Pues si fuera cierto que el efecto placebo remeda los mismos circuitos neurobiológicos de curación que hacen algunos fármacos, y si fuéramos capaces de activarlos ¿No sería el efecto placebo una herramienta verdaderamente innovadora y en cierto modo barata e inofensiva para utilizarla en nuestra clínica diaria?
Un organismo vivo es una entidad devoradora de recursos que no tiene más remedio que o bien generarlos por cuenta propia o bien sustraérselos a otro y para ello desarrolló potentes estrategias de engaño y autoengaño. En nuestra especie la intensa dependencia de los niños se prolonga hasta periodos más allá del destete que suele ser la norma entre los mamíferos. Nuestra dependencia del clan familiar y al mismo tiempo la valencia de cuidado desempeñan en nuestra especie un papel muy importante en áreas como la sociabilidad, que es a fin de cuentas el soporte neurobiológico de la respuesta placebo.
Enfermar consume recursos pero curarse los consume por duplicado, no es de extrañar pues que en toda la escala animal existan gradaciones en las respuestas defensivas adaptándolas a aquellas más eficaces en los casos más graves y eficientes en los menos graves. El organismo ha de llegar a un equilibrio entre los gastos destinados a curarse y los que destina a procurarse recursos y sobrevivir. Nuestro cerebro es una máquina probabilística y se plantea sobre todo estas dos preguntas:
¿Cuándo me conviene más curarme? ¿Conviene curarse ahora o consumir ahora cuidados?
Y una pregunta que podríamos hacerle al hámster siberiano. ¿Es mejor curarse en verano o en invierno?
Existen animales que tienen una respuesta inmunológica mayor o menor a infecciones, dependiendo de la época del año de la que se trate. Un ejemplo es el hámster siberiano. Estos roedores no hacen mucho por luchar contra una infección cuando las luces de sus jaulas simulan los días cortos y las noches largas de invierno. Mientras que si se les hace creer que es verano, su respuesta inmunológica se invierte.
Según Peter Trimmer la explicación es simple: “Es mejor curarse en verano, cuando uno sabe que no le va a faltar comida. Y es por eso que la respuesta inmunológica de los hámster siberianos es más fuerte en verano que en invierno”.
Esto se debe, dice el investigador, a que el sistema inmunológico es costoso de mantener. “Tan costoso, que una respuesta contundente y sostenida puede disminuir severamente las reservas del animal y ponerlo en peligro”, explica.
En otras palabras, si la infección no es letal, es mejor esperar a una señal que luchar contra la infección y no poner en riesgo la vida del animal.
El modelo reveló que en medios ambientes difíciles los animales vivían más y se reproducían mejor si soportaban infecciones sin provocar una respuesta inmune. En cambio, en medios ambientes más favorables, era mejor impulsar una respuesta inmunológica potente y recuperar un estado saludable lo antes posible.
Estos resultados muestran claramente un beneficio evolucionario al encender y apagar el sistema inmune dependiendo de las condiciones medioambientales.
Trimmer explica, que en el caso de los seres humanos también hay un mejor y un peor momento para activar el sistema inmune.
“Si te rompes un pie, normalmente pones todo tu esfuerzo en el sistema inmunológico para curarte cuanto antes. Pero si ves que se te está acercando un depredador -un león por ejemplo- es mejor no concentrar tus esfuerzos en curarte sino en escapar”, explicó el científico.De manera que la respuesta curativa debe aplazarse y poner en marcha la estrategia de supervivencia.
Trimmer señala en la dirección de que la respuesta placebo es en efecto un interruptor que puede abrirse y apagarse siguiendo ciertas instrucciones ambientales, bien relacionadas con la luz diurna o bien con la abundancia de recursos. No es de extrañar pues ya sabemos que muchos animales (como los estorninos) disponen sus nidadas en función de la prospección que hacen de recursos y de la sobrepoblación (Winne-Edwards, 1962).
Este interruptor es precisamente lo que llamamos efecto placebo, la capacidad de curarse a sí mismos o en el caso de los estorninos una especie de anovulatorio natural.
Como concluye Breznitz: “las personas, como los hámsteres siberianos somos capaces de ajustar la distribución de nuestros recursos según la duración anticipada de lo que nos espera”, si bien entre nosotros el efecto placebo se encuentra modulado más bien por nuestras interacciones sociales.
El H. Sapiens, frente a otros primates que se autocuidan, es una especie heterocuidadora. Y una especie cuyos individuos buscan y necesitan cuidados. Ser cuidado, recibir ayuda, entraña aceptación, pertenencia al grupo, una seguridad muy trascendente en una especie social como la nuestra. No puede ser casual la interrelación entre el cerebro social y el cerebro movilizado en la respuesta placebo. Saber que el médico da algo orientado a curar, y que se ha comprobado que cura, da la seguridad de que se está recibiendo ayuda.
Hoy en día, cuando alguien te ofrece una pastilla que te asegura que te va a ayudar a curarte, no sólo importan los efectos curativos de la medicina, sino también el contexto que nos rodea.
Es fundamental el hecho de que te encuentras en un sitio seguro, rodeado de gente que te apoya y te dice que este es el momento para sanarte. Tampoco tenemos que preocuparnos de depredadores o de buscar comida”, -señala Trimmer-, “eso ayuda a que encendamos el interruptor del sistema inmunológico”.
En realidad la propuesta de Trimmer procede de un modelo propuesto por otro inglés, un psicólogo llamado Nicholas Humphrey que sugiere -para explicar el efecto placebo- un modelo muy interesante, que asimila las defensas del cuerpo a un presupuesto de gastos. Según Humphrey, nuestro organismo tiene un sistema administrador de defensas, una especie de gerente o de ministro de defensa, que ante cada “invasor” —virus, bacteria, herida— decide la cantidad de recursos que le va a dedicar al caso. Como se mantiene muy ocupado y los recursos son limitados (aunque abundantes), el gerente debe a todo momento evaluar la inminencia y el riesgo de cada caso, asignar prioridades y distribuir capacidad protectora. Lo que haría el efecto placebo, si esta teoría fuera cierta, es estimular reasignaciones presupuestales de defensa (o crakear el sistema de contabilidad) siguiendo las instrucciones del subconsciente del paciente, quien a todas éstas no sabe que lo están engañando. Si ocurren tres cosas —todavía hay fondos disponibles, el “gerente” autoriza el gasto a tiempo y el enemigo todavía es manejable—, el enfermo se recupera. En caso contrario, el placebo no tiene efecto alguno.
Y acabamos en la consulta del médico.
La autocuración.-
No cabe ninguna duda que aceptar el efecto o respuesta placebo es lo mismo que admitir que podemos curarnos a nosotros mismos, si fuéramos capaces de activar ese interruptor que conecta con nuestro sistema inmune y protegernos así de infecciones y de ataques exógenos.
Sin embargo es poco probable que seamos capaces de autocurarnos por tratarse de un mecanismo inconsciente que solo algunas personas muy especiales son capaces de manejar conscientemente. La mayor parte de nosotros necesitamos a alguién (chamán, médico, gurú, mago o charlatán) según nuestras preferencias de cuidado que opere ese tránsito, pues necesitamos a alguien que nos de permiso.
Humphrey concluye que no es tan raro que necesitemos un permiso externo para nuestro proceso de curación, ya que siempre ha existido alguien capaz de proveerlo. Primero fueron los chamanes y curanderos y en el mundo actual lleno de todo tipo de escuelas, teorías, maestros, filosofías, gurús, tecnologías, oportunistas y demás, tampoco faltará quien le diga a la gente las palabras que necesitan oir para sentirse bien. Resumiendo, los cerebros de las personas que fueron capaces de autoengañarse en base a ideas provenientes de figuras de autoridad de su entorno iniciaron una cascada de acontecimientos –con origen probablemente en las áreas frontales del cerebro– que implicaba preferentemente la liberación de dopamina y, secundariamente, la activación de otros sistemas cerebrales. Esta característica fue favorecida por la selección natural y su éxito aumentó secundariamente la autoridad y el éxito social de las figuras de autoridad (chamanes, sacerdotes, médicos…), que habían creado las ideas cuya transmisión está en el origen del efecto placebo. Podemos concluir que somos los herederos de una larga tradición de “autoengaño” y de “heteroengaño”, asi como de farmacofilia y busqueda de ayuda que ha dado unos buenos resultados.
Pero que en realidad se sostiene en un hecho claro: los organismos son capaces por sí mismos de inducir respuestas nerviosas, endocrinas o inmunitarias tendentes a la autocuración y a la minimización de daños. Son capaces de retrasar, adelantar, posponer, aplazar, sobreactuar o suspender sus respuestas inmunitarias esperando tiempos mejores (o en ausencia real de daño) y por último en nuestra especie es más que evidente que necesitamos una razón para curarnos, si los beneficios son mayores que los perjuicios y del mismo modo seguir enfermos si los recursos externos no nos aseguran una sobreabundancia puntual.
Una de las grandes contribuciones de la teoría evolucionista en medicina es habernos hecho conscientes de que muchos problemas o condiciones por las que la gente busca ayuda no son en realidad defectos o fallos en sí mismos sino defensas que el organismo genera para luchar contra la amenaza. El dolor, la tos, la ferropenia, la menstruación, las mucosidades, el vómito, la fiebre son procesos no placenteros pero son generalmente beneficiosos, ya que nos alejan de peligros, eliminan toxinas o cuerpos extraños o generan condiciones en las que los agentes patógenos se desenvuelven con más dificultad. Pasa lo mismo con algunos síntomas psicológicos, la depresión por ejemplo puede ser una señal para que dejemos de invertir recursos en proyectos destinados al fracaso, el acompañamiento somático de la depresión, con fatiga, cansancio, anergia y desinterés ha sido visto por algunos especialistas como una forma de “conducta de enfermedad” destinada a ofrecerse como una señal, mas que una enfermedad en sí misma. Las fobias limitan nuestra exposición a peligros y un bache emocional o fisico puede ayudarnos a cambiar nuestro estilo de vida. Las lágrimas y el llanto señalan nuestra necesidad de ayuda y cuidado, etc. Si no sintiéramos dolor nos iría mucho peor como demuestran los casos de agenesia al dolor. Pero el dolor tiene unos costes. Si impide el movimiento convierte a quien lo padece en vulnerable a peligros como los depredadores, y si es fuerte, interfiere con la actividad mental y el bienestar psíquico se deteriora. La fiebre también gasta energía y puede dar convulsiones. La depresión puede conducir a un aislamiento social y a pérdida de iniciativa, o el llanto pidiendo ayuda puede llamar la atención de nuestros amigos pero también de nuestros enemigos. La moraleja hasta ahora es que a veces es bueno seguir sintiéndose mal, pero otras veces es malo no volver a sentirse bien tan pronto como sea posible (Malo, Uriarte y Medrano 2012).
El mecanismo de curación tiene también unos costes. Por ejemplo, la activación del sistema inmune tiene consumos muy altos. De hecho, se estima que en la infancia, cuando se está desarrollando el sistema inmune, su consumo de energía es mayor que el del cerebro. Además existe el riesgo de que se desencadenen respuestas autoinmunes contra el propio organismo. Imaginemos que somos gerentes de un hospital del SNS y tenemos que decidir si los mecanismos defensivos y curativos se activan o se desactivan en función de los gastos y los recursos de los que disponemos. Lo que probablemente haríamos es actuar en función de nuestras prioridades actuales y de nuestras necesidades futuras. Es evidente que los costes y los beneficios varían según las circunstancias en las que nos encontremos. Volviendo al ejemplo del dolor, imaginemos que un humano sufre un esguince de tobillo. ¿Es su dolor una defensa bienvenida o será por contra perjudicial? Depende de las situaciones: si está cazando una gacela y le hace parar, el dolor salvará a su tobillo de un daño mayor aunque pierda la presa, pero si el humano es la presa de un león que le persigue parar por el dolor sería mortal.
El punto a donde nos quiere llevar Humphrey es a que muchas de las defensas o de los mecanismos curativos nos protegen de futuros peligros,
Y sin embargo el placebo no lo cura todo ni todos somos respondedores naturales al mismo. Está establecido que los malestares (sickness) responden mejor al placebo que las enfermedades (diseases). Por último no hay que olvidarse nunca de la historia de los hámsteres siberianos y elegir para curarse -como en el cuento de Nasrudin- aquel lugar donde haya más luz, con independencia de donde se perdiera la llave.
Bibliografía.-
Malo, Medrano y Uriarte: Psquiatría evolucionista: una introducción (2012).
Humphrey, Nicholas. Great expectations: the evolutionary psychology of faith-healing and the placebo effect. En von Hofsten C, Bäckman L (eds). Psychology at the Turn of the Millennium, Vol. 2: Social, Developmental, and Clinical Perspectives. Hove: Psychology Press; p. 225-46.
Trivers R (2002). Natural Selection and Social Theory. Selected Papers of Robert Trivers. New York: Oxford University Press.
Wynne-Edwards V C. Animal dispersion in relation to social behaviour (Comentario en pdf)
